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1. Identificación del consumidor reclamante

Tipo de Documento de Identidad*

Apellidos y Nombres*

Teléfono fijo*

Dirección*

Número documento*

Correo electrónico*

Teléfono celular*

2. Identificación del bien contratado

Bien Contratado Producto Servicio

Monto

¿Su reclamo implica monto de dinero? Si No

Descripción*

3. Detalle de la reclamación y pedido del consumidor

Relato de la ocurrencia (reclamo/queja)*

Pedido*

Reclamo

Disconformidad relacionada a los productos y servicios.

Queja

Disconformidad no relacionada a los productos y servicios o malestar o descontento respecto a la atención al público.

Observaciones y acciones adoptadas por el proveedor

El proveedor cuenta con 30 días calendario para absolver el reclamo, prorrogable a 30 días calendario adicionales.